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急性缺血性脑血管病的治疗方法

时间:2014-02-22 15:15:04  来源:  作者:

急性缺血性脑血管病的治疗方法

专家解答:一、一般处理
   目前对一般处理的高等级研究证据较少,共识性推荐意见如下。
  (一)吸氧与呼吸支持
   1、合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧)应给予吸氧,气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。
   2、无低氧血症的患者不需常规吸氧。  
  (二)心脏监测与心脏病变处理 
   脑梗死后24h内应常规进行心电图检查,必要时进行心电监护,以便早期发现心脏病变并进行相应处理;避免或慎用增加心脏负担的药物。 
  (三)体温控制
   1、对体温升高的患者应明确发热原因,如存在感染应给予抗生素治疗。
   2、对体温>38℃的患者应给予退热措施。
  (四)血压控制
1.高血压:约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高。
   主要包括:疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者,24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示,入院后约14%的患者收缩压≥220 mmhg,56%的患者舒张压≥120 mmhg。 
2.低血压:脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因,给予相应处理。
   推荐意见:a.准备溶栓者,应使收缩压<180 mm Hg、舒张压<100 mill Hg。b.缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高,收缩压>1200 mm Hg或舒张压≥110 mm Hg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可予谨慎降压治疗,并严密观察血压变化,必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等),最好应用微量输液泵,避免血压降得过低。c.有高血压病史且正在服用降压药者,如病情平稳,可于脑卒中24 h后开始恢复使用降压药物。d.脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施。
  (五)血糖控制
1.高血糖:约40%的患者存在脑卒中后高血糖,对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制,但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT,目前还无最后结论。
2.低血糖:脑卒中后低血糖发生率较低,尽管缺乏对其处理的临床试验,但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重,对预后不利,故应尽快纠正低血糖。推荐意见:(1)血糖超过11.1 mmoL/L时给予胰岛素治疗。(2)血糖低于2.8 mmol/L时给予10%一20%葡萄糖口服或注射治疗。
  (六)营养支持
   脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良,可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估,必要时给予补液和营养支持。
推荐意见:a.正常经口进食者无需额外补充营养。
      b.不能正常经口进食者可鼻饲,持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。

二、特异性治疗
   特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物。
(一)改善脑血循环
1.溶栓:溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施,重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药,目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6 h内。
(1)静脉溶栓:
1)rtPA:已有多个临床试验对急性脑梗死rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价,其治疗时间窗包括发病后3 h内、6 h内或3—4.5 h。
2)静脉溶栓的适应证与禁忌证:
①适应证:
A.年龄18—80岁;B.发病4.5 h以内(rtPA)或6 h内(尿激酶);C.脑功能损害的体征持续存在超过1 h,且比较严重;D.脑CT已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变;E.患者或家属签署知情同意书。
②禁忌证:
A.既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。E.已口服抗凝药,且INR>1.5;48 h内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围)。F.血小板计数低于100×109/L,血糖<2.7 mmol/L。G.血压:收缩压>180 mmHg,或舒张压>100 mmHg。H.妊娠。I.不合作。
4)静脉溶栓的监护及处理:
A.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护;B.定期进行神经功能评估,第1小时内30 min 1次,以后每小时1次,直至24 h:C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐,应立即停用溶栓药物并行脑CT检查;D.定期监测血压,最初2 h内15 min 1次,随后6 h内30 min 1次,以后每小时1次,直至24 h;E.如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg,应增加血压监测次数,并给予降压药物;F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置;G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。
(2)动脉溶栓:
   动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部,理论上血管再通率应高于静脉溶栓,且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验显示,对发病后6 h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原,治疗组90 d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组,症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义,有待更多临床试验证实。
目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。
2.抗血小板:
 (1)对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300 ms/d。急性期后可改为预防剂量(50—150 mg/d)。
(2)溶栓治疗者,阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用。
(3)对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。
3.抗凝:急性期抗凝治疗虽已应用50多年,但一直存在争议。
推荐意见:(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐,A级证据)。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗,可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐,D级证据)。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者,应在24 h后使用抗凝剂(I级推荐,B级证据)。
4.降纤:很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高,蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原,并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。
(1)降纤酶(defibrase):
(2)巴曲酶:
(3)安克洛酶(ancrod):
(4)其他降纤制剂:如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用,有待研究。
   推荐意见:对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(II级推荐,B级证据)。
5.扩容:对一般缺血性脑卒中患者,目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。
   推荐意见:(1)对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩容(Ⅱ级推荐,B级证据)。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗,但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗(Ⅲ级推荐,c级证据)。
6.扩张血管:目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据,需要开展更多临床试验。推荐意见:对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩血管治疗(II级推荐,B级证据)。
(二)神经保护
理论上,针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物(神经保护剂)可保护脑细胞,提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂的临床研究情况如下钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂。依达拉奉是;胞二磷胆碱,吡拉西坦
推荐意见:神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐,B级证据)。
(三)其他疗法
 1.丁基苯酞:
 2.人尿激肽原酶:
 3.高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。
(四)中医中药
1.中成药:中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。
2.针刺:目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验,但研究质量参差不齐,结果不一致。
 

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